Ειδικό ιατρείο παθήσεων ρινός & παραρρινίων κόλπων

Το ειδικό αυτό ιατρείο πραγματοποιούνταν κάθε Δευτέρα από τις 12:00 έως τις 15:30. Εκεί έβλεπα και διαχειριζόμουν από τα πιο απλά έως τα πιο περίπλοκα περιστατικά. Από παιδιά μέχρι ηλικιωμένους. Έβλεπα ασθενείς που άπτονταν όλα τα θέματα της Ρινολογίας. Από ασθενείς που έπασχαν από δυσχέρεια ρινικής αναπνοής, μειωμένη ή απώλεια όσφρησης, ρινόρροια μέχρι προσωπαλγία κ.α. Από ασθενείς που τους έβλεπε πρώτη φορά Ωτορινολαρυγγολόγος μέχρι ασθενείς που είχαν κουραστεί να βλέπουν γιατρούς. Από ασθενείς που είχαν μόνο πρόβλημα με τη μύτη τους μέχρι ασθενείς που είχαν περαιτέρω προβλήματα όπως άσθμα, δυσανεξία στην ασπιρίνη ή άλλα αντιφλεγμονώδη, αγγειίτιδες, κυστική ίνωση, ανοσοανεπάρκειες κ.α. Βέβαια, τα τελευταία προβλήματα ενδέχεται να συσχετίζονται αρκετά με τα χρόνια νοσήματα της μύτης. Πραγματοποιούσα σαφώς και πολλούς ελέγχους μετά από φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία.

Ιστορικό – Αντικειμενική εξέταση

Συνήθως, μετά από τη γνωριμία με τον ασθενή κι ένα ενδελεχές ιστορικό, ακολουθούσε η αντικειμενική εξέταση. Αυτή περιλάμβανε όχι μόνο την εξέταση της μύτης, αλλά και του αυτιού, του ρινοφάρυγγα, της στοματικής κοιλότητας, του στοματοφάρυγγα, του λάρυγγα, του υποφάρυγγα και του λαιμού. Η μύτη εξεταζόταν με πρόσθια ρινοσκόπηση και ενδοσκόπηση.

Διάγνωση – περαιτέρω εξετάσεις

Μετά το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση μοιραζόμουν τη διάγνωση με τον ασθενή, άμεσα και με απλό τρόπο. Αν υπήρχαν αμφιβολίες, τις μοιραζόμουν κι αυτές. Με τον ασθενή συζητούσα τις απαραίτητες επιπλέον διαγνωστικές εξετάσεις. Αυτές ήταν ένα επιδερμικό τεστ νυγμού (prick-test), το οποίο είναι απαραίτητο για τη διάγνωση συνοδών αλλεργιών, καθώς αρκετοί ασθενείς (αλλά όχι όλοι) πάσχουν επίσης από αλλεργική ρινίτιδα, η οποία επιβάλλεται να αντιμετωπισθεί στοχευμένα για τον έλεγχο των συμπτωμάτων του ασθενούς. Ίσως να χρειαζόταν επιπλέον ένα τεστ όσφρησης. Ενδεχομένως να χρειαζόταν αιματολογική εξέταση αν υπήρχαν ενδείξεις για πιθανές συννοσηρότες (π.χ. αγγειίτιδες). Επίσης, ίσως να χρειαζόταν παραπεμπτικό σε άλλες ειδικότητες, όπως παιδιάτρους, πνευμονολόγους (επί υποψίας κυστικής ίνωσης), καθώς και μία ειδική εξέταση, όπου με ένα μικρό βουρτσάκι λάμβανα υλικό από το εσωτερικό της μύτης για να ελεχθεί η λειτουργία των ρινικών κροσσών. Αξονική τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου γινόταν μετά την πρώτη θεραπεία, ή άμεσα επί ενδείξεων.

Θεραπεία χρόνιας ρινοκολπίτιδας με ή χωρίς πολύποδες

Ας αναφερθούμε τώρα στη χρόνια ρινοκολπίτιδα με ή χωρίς πολύποδες που είναι από τις συχνότερες παθήσεις της μύτης. Βεβαίως κι αντιμετώπιζα ασθενείς με την τριάδα του Samter (πολύποδες, άσθμα, δυσανεξία στην ασπιρίνη και άλλα αντιφλεγμονώδη), με όγκους ρινός, με μυκητώματα, με χρόνια προβλήματα του μετωπιαίου κόλπου, με βλεννογονοκήλες κ.α.

Μετά την ενημέρωση του ασθενούς λοιπόν για τη διάγνωση, περιέγραφα τις δυνατές θεραπείες στον ασθενή. Αυτές ήταν φυσικά πρώτα συντηρητικές.

Συντηρητικές θεραπείες χρόνιας ρινοκολπίτιδας

Πρώτα, εάν ο ασθενής δεν είχε χρησιμοποιήσει την 1η βαθμίδα θεραπείας, τον προέτρεπα να τη χρησιμοποιήσει, δηλαδή πλύση με αλατόνερο πρωί-βράδυ και μετά σπρέι κορτιζόνης σε κάθε μύτη (αρχικά 2 δόσεις) πρωί-βράδυ (μετά τον 1ο μήνα 1 δόση πρωί-βράδυ). Η μία δόση του σπρέι κορτιζόνης δρα συνήθως μόνο στο βλεννογόνο της μύτης και δεν απορροφάται από το σώμα, οπότε δεν μας απασχολούν οι συστημικές δράσεις της κορτιζόνης. Οι αρχικές 2 δόσεις τον πρώτο μήνα αφορούν ούτως ή άλλως μικροποσότητες κορτιζόνης για μικρό χρονικό διάστημα και δεν μας φοβίζουν.

• Οι πλύσεις είναι απαραίτητες για να καθαρίζει η μύτη από τις μύξες και τα υγρά, να ξεπλένονται τα πιθανά αλλεργιογόνα ή ερεθιστικές ουσίες και να δρα στο σπρέι πάνω στη νόσο κι όχι πάνω στα υγρά.
• Το σπρέι κορτιζόνης δρα ως αντιφλεγμονώδες και μειώνει τη φλεγμονή, ανακουφίζοντας από τα συμπτώματα της χρόνιας ρινοκολπίτιδας μακροπρόθεσμα. Ο ασθενής ενημερωνόταν να αφήσει άμεσα τα αποσυμφορητικά σπρέι, τα οποία είναι πολύ βλαπτικά για τη μύτη.
• Οι πλύσεις πρωί-βράδυ και η μία δόση σπρέι πρωί-βράδυ είναι θεραπεία δια βίου. Πολλοί ασθενείς αισθάνονται καλύτερα, ήταν πολύ ικανοποιημένοι με αυτή τη θεραπεία και δεν άλλαζαν ποτέ βαθμίδα θεραπείας.
• Συνήθως βρισκόμουν με τους ασθενείς μετά από ένα τρίμηνο συνεχούς θεραπείας.

Αν ο ασθενής ήταν ικανοποιημένος, παρέμενε η θεραπεία ως είχε. Αν όχι, πηγαίναμε στη 2η βαθμίδα. Αυτή περιελάμβανε την 1η βαθμίδα και επιπλέον για 4 εβδομάδες χάπια κορτιζόνης, ανοσορυθμιστική αντιβίωση, χάπι βιταμίνης D-ασβεστίου και χάπι για το στομάχι. Αυτή η θεραπεία είχε συνήθως (όχι πάντα) άμεσα αποτελέσματα και μπορούσε να χορηγηθεί συνήθως 1 φορά/έτος (ίσως και 2 φορές/έτος) χωρίς προβλήματα.

• Συνήθως βρισκόμουν με τους ασθενείς μετά από ένα τρίμηνο, έτσι ώστε ο ασθενής να βρίσκεται σε κατάσταση μη επηρεαζόμενη από τα χάπια κορτιζόνης που είχε λάβει.

Χειρουργική θεραπεία χρόνιας ρινοκολπίτιδας

• Αν ο ασθενής ήταν ικανοποιημένος, συνέχιζε με την 1η βαθμίδα. Αν όχι, η λύση τώρα είναι η 3η βαθμίδα, το χειρουργείο. Μιλάμε για την ενδοσκοπική χειρουργική των παραρρινίων κόλπων, μία πλέον ασφαλή μέθοδο, η οποία αποτελεί τη βιβλιογραφικά καλύτερη μέθοδο αντιμετώπισης της χρόνιας ρινοκολπίτιδας, εφ’ όσον βεβαίως γίνει σωστά. Παραθέτω ενδεικτικά τον τίτλο μίας εργασίας που είχαμε δημοσιεύσει με δεδομένα της κλινικής μας [Dejaco D, Riedl D, Giotakis A, Bektic-Tadic L, Kahler P, Riechelmann H. Treatment Outcomes in Chronic Rhinosinusitis Refractory to Maximal Medical Therapy: A Prospective Observational Study Under Real-World Conditions. Ear Nose Throat J. 2021;100(2):NP77-NP86.].

Η επέμβαση διαρκεί 1-2 ώρες, είναι σε ολική αναισθησία και μπορεί να γίνει με νευροπλοήγηση η οποία ίσως να αυξάνει το χειρουργικό αποτέλεσμα. Παραθέτω επίσης ενδεικτικά τον τίτλο μίας εργασίας που είχαμε δημοσιεύσει με δεδομένα της κλινικής μας [Giotakis AI, Kral F, Freysinger W, Markart S, Riechelmann H. Missed paranasal sinus compartments in sinus surgery with and without image-guidance systems: a pilot feasibility study. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2019;14(5):895-902.]. Μετά το χειρουργείο μπορεί να τοποθετηθεί ένας μικρός ειδικά διαμορφωμένος επιπωματισμός ο οποίος αφαιρείται την επόμενη μέρα ανώδυνα. Οι ασθενείς αισθάνονται συνήθως άμεσα τη διαφορά, η επούλωση μπορεί να διαρκέσει βέβαια 3 εβδομάδες. Στην περίπτωση χρόνιας ρινοκολπίτιδας με πολύποδες κι ανάλογα με το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης (ηωσινοφιλία ή όχι), ο ασθενής συνεχίζει την θεραπεία με πλύσεις-σπρέι για κάποιο χρονικό διάστημα και αλοιφή. Αυτή αν χρειάζεται, μπορεί να μειωθεί σταδιακά, μπορεί όμως να πρέπει να χορηγηθεί και δια βίου. Στην περίπτωση χρόνιας ρινοκολπίτιδας χωρίς πολύποδες, ενδέχεται να μη χορηγηθεί σπρέι. Πλύσεις και αλοιφή χρειάζονται για κάποιο διάστημα. Παραθέτω επίσης ενδεικτικά τον τίτλο μίας εργασίας που είχαμε δημοσιεύσει [Giotakis AI, Karow EM, Scheithauer MO, Weber R, Riechelmann H. Saline irrigations following sinus surgery – a controlled, single blinded, randomized trial. Rhinology. 2016;54(4):302-310.].

Θεραπείες διάσωσης χρόνιας ρινοκολπίτιδας

Αν μετά από λίγο καιρό επανεμφανιστούν συμπτώματα ή νόσος, γινόταν επανέλεγχος και περιστασιακά προχωρούσαμε στην 4η βαθμίδα, που ήταν ένα ειδικό μηχάνημα που αντικαθιστούσε εν μέρει το σπρέι, αλλά λειτουργούσε καλύτερα για τη μεταφορά των σωματιδίων σπρέι κορτιζόνης στους παραρρίνιους κόλπους. Πρώτα προχωρούσαμε στα χαπάκια κορτιζόνης (2η βαθμίδα), έτσι ώστε να αποσυμφορηθεί η περιοχή και στη συνέχεια στο μηχάνημα (το οποίο βέβαια όπως και το σπρέι) δρούσε καλύτερα στην αποσυμφορημένη περιοχή. Βέβαια, αυτό το μηχάνημα κόστιζε 250 ευρώ (το 2021 στην Αυστρία), και ίσως να το κάλυπτε εν μέρει η αυστριακή κρατική ασφάλεια. Αυτό το μηχάνημα χρησιμοποιούνταν από τους ασθενείς 1 φορά την ημέρα μετά τις πλύσεις.
Εάν ούτε αυτό έφερνε αποτέλεσμα, προχωρούσαμε πάλι σε χειρουργείο (βήμα 3) εάν θεωρούσαμε ότι θα έφερνε αποτέλεσμα. Ευτυχώς τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκε κι η 5η βαθμίδα θεραπείας, οι βιολογικοί παράγοντες. Αυτοί ήταν ακριβώς ότι έπρεπε για αυτές τις δύσκολες περιπτώσεις. Με μία ή δύο ενέσεις/μήνα με αυτά τα μονοκλωνικά αντισώματα (ομαλιζουμάμπη, μεπολιζουμάμπη, ντιμπιλουμάμπη), ανάλογα με την περίπτωση, υπήρχαν κάποια εντυπωσιακά αποτελέσματα που ομολογουμένως βελτίωναν ραγδαία την κατάσταση του ασθενούς και ήταν μία εξαιρετική λύση στα χέρια τα δικά μας και για τον ασθενή.

Σύνοψη

Βλέπετε λοιπόν ότι δυστυχώς δεν υπήρχε το μαγικό χάπι για τη λύση των συμπτωμάτων. Με υπομονή, επιμονή και συστηματική χρήση των θεραπευτικών επιλογών, οι περισσότεροι ασθενείς βελτιώνονται συνήθως σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα.

Στο βιογραφικό μου μπορείτε να βρείτε πολλαπλές δημοσιεύσεις για τη χρόνια ρινοκολπίτιδα.

Ρινική αναπνευστική δυσχέρεια λόγω στενώσεων ρινικής κατασκευής

Εδώ ο ασθενής είχε συνήθως ένα «παράπονο». Δεν αναπνέω καλά από τη μύτη. Είτε από το ένα ρουθούνι, είτε και από τα δύο. Είτε το βράδυ είτε κατά τη διάρκεια της ημέρας. Σε κάθε περίπτωση, το κύριο σύμπτωμα ήταν «δεν παίρνω καλή ανάσα από τη μύτη». Εάν αποκλειστούν διάφορα αίτια, τύπου αλλεργική ρινίτιδα, χρόνια ρινοκολπίτιδα με ή χωρίς πολύποδες, όγκοι, κ.α., τότε μιλάμε μάλλον για τις «στενώσεις της ρινικής κατασκευής».

Αν προκαλούν χρόνια ρινική αναπνευστική δυσχέρεια, τότε μπορούμε να προσφέρουμε θεραπεία στον ασθενή.

Θεραπεία

Η θεραπεία είναι μόνο χειρουργική και περιλαμβάνει:

1. Στραβό διάφραγμα (με ίσια φυσιολογική εξωτερική μύτη).
2. Στραβή εξωτερική μύτη με συνοδό στραβό διάφραγμα.
3. Εξωτερική μύτη υπό τάση (ακόμη και με ίσιο διάφραγμα).
4. Εξωτερική μύτη χωρίς τάση (μαλακή, χωρίς στήριξη, ακόμη και με ίσιο διάφραγμα).
5. Σπάνια διαταραχές των κάτω ή και μέσων ρινικών κογχών.

Ανάλυση θεραπείας

Φαίνεται εντυπωσιακό το γεγονός, ότι δεν παίζει μόνο το διάφραγμα σημαντικό ρόλο. Ας αναλύσουμε λίγο τη ροή του αέρα προς τη μύτη για να δούμε τι είναι το φυσιολογικό. Ο αέρας μπαίνει στη μύτη τοξοειδώς χωρίς στροβιλισμούς και πηγαίνει μετά προς τα πίσω μέχρι το ρινοφάρυγγα, περνάει πίσω από τη σταφυλή και μέσω του λάρυγγα φτάνει στην τραχεία και τον πνεύμονα. Αντίθετα με ότι πιστεύεται, η μύτη δεν είναι μόνο «η μύτη που βλέπουμε». Πίσω από αυτό που πιάνουμε έχει 2 φορές άλλο τόσο χώρο. Τώρα, ας εξηγήσουμε τα παραπάνω 1-5:

Διάφραγμα

Εάν το διάφραγμα είναι στραβό, ο αέρας δυσκολεύεται να περάσει στρωτά από τη μύτη προς το ρινοφάρυγγα, κάνει στροβιλισμούς και αυτό το αντιλαμβανόμαστε ως ρινική αναπνευστική δυσχέρεια. Η λύση είναι ο χειρουργικός ευθειασμός του διαφράγματος.

Λειτουργική ρινοπλαστική

Εάν και το διάφραγμα είναι στραβό, αλλά κι η εξωτερική μύτη, τότε συμβαίνει το εξής: Ξέρουμε ότι για να διορθώσουμε το πρόβλημα, χρειάζεται να προβούμε σε χειρουργικό ευθειασμό του διαφράγματος. Όμως, δεν μπορούμε να χτίσουμε έναν ίσιο τοίχο σε ένα στραβό σπίτι. Το θέμα δεν είναι να είναι το διάφραγμα ίσιο, το θέμα είναι να είναι συμμετρικές οι δύο μεριές της μύτης, και ανοιχτές (τόσο όσο!). Οπότε επιβάλλεται κι ο χειρουργικός ευθειασμός της εξωτερικής μύτης με ρινοπλαστική. Δηλαδή συνολικά μία χειρουργική επέμβαση που ονομάζεται λειτουργική διαφραγματο-ρινοπλαστική.
Εάν η εξωτερική μύτη είναι υπό τάση, τότε ο αέρας δεν εισέρχεται τοξοειδώς όπως θα έπρεπε, αλλά υπό διαφορετική γωνία, ίσως και με στροβιλισμούς. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, για να διορθώσουμε το πρόβλημα του ασθενούς, οφείλουμε να προβούμε πάλι σε λειτουργική διαφραγματο-ρινοπλαστική, όπου «χαλαρώνουμε» λίγο τη μύτη (τόσο όσο!) για να εισέρχεται ο αέρας υπό την κατάλληλη γωνία.
Το ίδιο και όταν η εξωτερική μύτη δεν είναι υπό τάση. Εδώ ίσως να πρέπει να χρησιμοποιήσουμε μοσχεύματα για να «σφίξουμε» λίγο τη μύτη (τόσο όσο!), πάλι με λειτουργική διαφραγματο-ρινοπλαστική, για να εισέρχεται ο αέρας υπό την κατάλληλη γωνία.
Να αναφέρουμε ότι οι περιπτώσεις 2-4 εμφανίζουν συνήθως και πρόβλημα στην ρινική βαλβίδα.

Κόγχες

Οι διαταραχές ρινικών κογχών είναι λειτουργικές διαταραχές, συνήθως αγνώστου αιτιολογίας. Οφείλουμε να σεβόμαστε τα λειτουργικά όργανα της μύτης. Η μύτη έχει ως στόχο να θερμάνει και να υγράνει τον αέρα, καθώς και να τον φιλτράρει από μικρόβια, αλλεργιογόνα, έτσι ώστε να φτάσει στον πνεύμονα καθαρός και στην κατάλληλη θερμοκρασία κι υγρασία. Αυτό το πετυχαίνει μέσω του βλεννογόνου της μύτης, της εσωτερικής ταπετσαρίας της μύτης (όπως το κόκκινο που υπάρχει στο στόμα μας). Η μορφή της εσωτερικής μύτης, με τις 2 (κάτω και μέση) ρινικές κόγχες ανά πλευρά, είναι ακριβώς αυτή η ανατομία που χρειάζεται ο αέρας για να περάσει στρωτά χωρίς στροβιλισμούς προς το ρινοφάρυγγα. Όσο περισσότεροι οι στροβιλισμοί, τόσο χειρότερα για την αίσθηση της καλής ρινικής αναπνοής, και τόσο χειρότερα για τη μύτη (ξεραίνεται, στεγνώνει). Η μύτη πρέπει να είναι ανοιχτή τόσο όσο! Άμα έλειπαν όλες οι κόγχες, θα αναπνέαμε καλύτερα; Όχι. Αν αφαιρούσαμε τη μύτη και βάζαμε ένα σωλήνα από πλαστικό, θα αναπνέαμε καλύτερα; Όχι βέβαια. Αν αφαιρεθούν οι κόγχες, μετά αυτό είναι ένα πρόβλημα που ουσιαστικά δε διορθώνεται. Η μύτη βέβαια δεν πρέπει να είναι και κλειστή. Το χειρουργείο κογχών πρέπει να σέβεται την φυσιολογία της μύτης και τον ρόλο των ρινικών κογχών.

Σύνοψη

Βλέπουμε λοιπόν την πολυπλοκότητα της ρινικής αναπνοής. Η μύτη είναι πραγματικά ένα θαυμαστό όργανο. Στο βιογραφικό μου μπορείτε να βρείτε πολλαπλές δημοσιεύσεις για τις στενώσεις ρινικής κατασκευής και τις αντίστοιχες διαγνωστικές εξετάσεις.

Κέντρο καρκίνου κεφαλής & τραχήλου

Από το 2008 έως το 2022, Διευθυντής της Κλινικής ήταν ο Professor Riechelmann. Μία από τις εξειδικεύσεις του ήταν ο καρκίνος κεφαλής και τραχήλου. Από το 2008 άρχισε το «χτίσιμο» της Κλινικής, έτσι ώστε να βελτιώσει τις παροχές υπηρεσιών στους ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου. Αυτήν την εμπειρία τη μετέδωσε στο προσωπικό της Κλινικής, για να είναι δυνατή η διαχείριση του αριθμού των περιστατικών. Να αναφέρουμε ότι κάθε χρόνο αρρώσταιναν 100 ασθενείς στο Τιρόλο, πρωτεύουσα του οποίου ήταν το Innsbruck (πληθυσμός περίπου 1 εκατομμύριο). Βέβαια, αυτή η μετάδοση γνώσεων δεν έγινε θεωρητικά, αλλά με τη δημιουργία και την τήρηση αυστηρότατων πρωτοκόλλων, όπου δεν επιτρεπόταν παρέκκλιση. Αυτά τα πρωτόκολλα περιλάμβαναν από τρόπους διάγνωσης και την αναλγητική θεραπεία, έως και τα πολύπλοκα πρωτόκολλα χειρουργικής θεραπείας, ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας. Υπό την καθοδήγησή του, εγράφησαν στην ογκολογική βάση δεδομένων (Tumorregister) της Κλινικής πάνω από 1000 ασθενείς. Σε σχέση με παλαιότερα βελτιώθηκε η συνολική επιβίωσή των ασθενών με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου στο Τιρόλο, καθώς κι η ποιότητα της ζωής τους. Στοιχεία από τη Στατιστική Υπηρεσία της Αυστρίας έδειχναν ότι η οι πιθανότητες ίασης είναι υψηλότερες με θεραπεία στο Innsbruck.

Όντας ενεργό μέλος της Κλινικής, συνυπολογίζοντας και το θέμα του Διδακτορικού μου, καθώς και διάφορες άλλες δημοσιεύσεις μου, ενεπλάκην ενεργά στη διαχείριση και θεραπεία των ασθενειών αυτών καθ’ όλη τη διάρκεια των 9 ετών που ήμουν στο Innsbruck.

Ο κεντρικός ρόλος του Ωτορινολαρυγγολόγου στον καρκίνο κεφαλής & τραχήλου

Καταρχάς, ας δούμε τι περιλαμβάνει ο καρκίνος της κεφαλής και του τραχήλου. Αφορά καρκίνους της μύτης και των παραρρινίων κόλπων, της στοματικής κοιλότητας, του φάρυγγα (ρινοφάρυγγα, στοματοφάρυγγα, υποφάρυγγα), του λάρυγγα και του τραχήλου. Προφανώς και μόνο ο Ωτορινολαρυγγολόγος μπορεί να χειριστεί την ετερογενή αυτή νόσο, καθώς είναι ο εξιδεικευμένος ιατρός αυτών των περιοχών και είναι ο μόνος που μπορεί να διαχειριστεί όλες τις προκλήσεις που ενδέχεται να προκύψουν, μεταξύ άλλων και τα προβλήματα του αεραγωγού. Βεβαίως και ο Ωτορινολαρυγγολόγος δεν είναι ο μόνος επαγγελματίας που χρειάζεται στον καρκίνο κεφαλής και τραχήλου. Ενδεικτικά, αναφέρουμε τι μπορεί να χρειαστεί ο Ωτορινολαρυγγολόγος στη διαχείριση του ασθενούς: Ακτινο-ογκολόγο, Ογκολόγο, Ακτινολόγο, Αναισθησιολόγο, Γενικό Χειρουργό, Πλαστικό Χειρουργό, Λογοθεραπευτή, Ψυχολόγο, Διατροφολόγο και για προβλήματα του γναθοδοντικού συστήματος Γναθοχειρουργό. Βλέπουμε λοιπόν τη διεπιστημονική προσέγγιση που απαιτείται.

Προσέγγιση

Όταν εντοπίζαμε έναν ασθενή στα εξωτερικά ιατρεία με υποψία καρκίνου, ενεργοποιούνταν άμεσα τα αντανακλαστικά μας. Απαραίτητα για τη διάγνωση ήταν η γρήγορη βιοψία, η εκτίμηση του όγκου και η αξονική τομογραφία τραχήλου-θώρακα-κοιλίας με σκιαγραφικό. Όταν η διάγνωση ήταν βέβαιη, παρουσιάζαμε τον ασθενή στο ογκολογικό συμβούλιο, που συντονίζαμε οι Ωτορινολαρυγγολόγοι. Εκεί λάμβαναν μέρος οι 4 πρώτες παραπάνω ειδικότητες. Αυτό γινόταν κάθε Πέμπτη στις 14:00. Εκεί δινόταν μία διεπιστημονική σύσταση, δηλαδή ποια θεραπεία ή ποιος συνδυασμός θεραπειών πιστεύαμε ότι είναι καταλληλότερη για τον ασθενή για να επιτύχουμε την ίαση.

Ενημέρωση ασθενούς για την προτεινόμενη θεραπεία

Την επόμενη μέρα, ενημερωνόταν ο ασθενής στα εξωτερικά ιατρεία για τη σύσταση και μας ενημέρωνε αν συμφωνούσε. Ότι θεραπεία ή συνδυασμός θεραπειών κι αν έπρεπε να ακολουθηθεί (χειρουργείο, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία), αυτά γίνονταν στους θαλάμους ή τα χειρουργεία της Ωτορινολαρυγγολογικής Κλινικής (εκτός από σπάνιες περιπτώσεις όπου ο ασθενής έπαιρνε μόνο χημειοθεραπεία). Οι ακτινοθεραπείες βέβαια γίνονταν στο κτίριο της Ακτινο-Ογκολογίας. Τις χημειοθεραπείες τις υποδείκνυαν οι Ογκολόγοι και τις χορηγούσαμε οι Ωτορινολαρυγγολόγοι, πάντα με τη σύμφωνη γνώμη των Ογκολόγων.

Η φροντίδα του ασθενούς υπό την αιγίδα του Ωτορινολαρυγγολόγου

Ίσως να φαίνεται περίεργο αυτό σε κάποιους. Κι όμως. Ο ασθενής είχε μία σταθερή βάση και δεν έβλεπε κάθε μέρα διαφορετικά κτίρια ή διαφορετικούς γιατρούς. Μία ήταν η επικεφαλής συντονίστρια ειδικότητα που ήταν υπεύθυνη για τον ασθενή. Έτσι αποφεύγονταν διάφορα προβλήματα. Εξάλλου, ο καρκίνος της κεφαλής και του τραχήλου είναι μία δύσκολη νόσος. Προκαλεί σοβαρά προβλήματα στην κατάποση, τη φωνή, την αναπνοή, προβλήματα που αποτελούν την καθημερινότητα των Ωτορινολαρυγγολόγων. Οι ψυχο-ογκολόγοι επισκέπτονταν τον ασθενή στην Κλινική Ωτορινολαρυγγολογίας. Οι Γενικοί Χειρουργοί έκαναν ενδοσκοπική γαστροστομία (για τη διασφάλιση της σίτισης) στα Χειρουργεία της Ωτορινολαρυγγολογίας. Σοβαρές επιπλοκές της θεραπείας χειριζόμασταν επίσης οι Ωτορινολαρυγγολόγοι, πάντα με τη σύμφωνη γνώμη και την ενημέρωση των μελών του ογκολογικού συμβουλίου.

Η τριβή μου με τον ασθενή με καρκίνο κεφαλής & τραχήλου

Ως εκ τούτου, ήρθα σε επαφή αυτά τα 9 χρόνια με πλειάδα ασθενών, που τους έβλεπα σε καθημερινή βάση, από τη στιγμή της διάγνωσης έως και τη στιγμή της ίασης (η οποία ορίζεται ως 5 έτη μετά τη διάγνωση του καρκίνου της κεφαλής και τραχήλου, εάν πλέον δεν ανιχνεύεται καρκίνος στο σώμα με όλες τις σύγχρονες εξετάσεις που διαθέτουμε). Κατά τη διάρκεια της παρουσίας μου στην Κλινική, αντιμετωπίσθηκαν >700 ασθενείς.

Από την αρχή της ειδικότητας ήρθα σε επαφή με το χειρουργικό κομμάτι της ασθένειας. Τα τελευταία χρόνια αντιμετώπιζα με επιτυχία πρωτοπαθείς εστίας της μύτης, της στοματικής κοιλότητας, του στοματοφάρυγγα, του λάρυγγα και του υποφάρυγγα, καθώς και τις λεμφαδενικές μεταστάσεις στον τράχηλο. Στον καρκίνο του ρινοφάρυγγα γενικά συνιστάται ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία.

Μετά την αρχική θεραπεία, όταν πλέον δεν υπήρχε ανιχνεύσιμος όγκος σύμφωνα με εκ νέου απόφαση του ογκολογικού συμβουλίου, ελέγχαμε κάθε Πέμπτη στο ειδικό ογκολογικό ιατρείο τους ασθενείς μας, ειδικό ιατρείο το οποίο κι ενίοτε διηύθυνα το διάστημα 2019-2021. Ως εκ τούτου, ήρθα σε επαφή με όλα τα πιθανά προβλήματα των ασθενών. Στο βιογραφικό μου μπορείτε να βρείτε πολλές δημοσιεύσεις που αφορούν τον καρκίνο κεφαλής και τραχήλου.

Η αρχή

Η εξειδίκευση άρχισε τον Σεπτέμβριο του 2018. Τότε, πέτυχα να γίνω ο πρώτος ιατρός στην Κλινική που αφαίρεσε ένα λίθο (μία πέτρα) από τον πόρο του υπογναθίου σιελογόνου αδένα ενός ασθενή μέσω της τεχνικής της σιαλενδοσκόπησης.

Σιαλενδοσκόπηση

Η διαγνωστική ή επεμβατική σιαλενδοσκόπηση στοχεύει στη διάγνωση ή αντιμετώπιση των παθήσεων των σιελογόνων αδένων τους μέσω των εκφορητικών πόρων τους. Αρχικά ανευρίσκεται στο στόμα ο εκφορητικός πόρος του σιελογόνου αδένα που μας ενδιαφέρει. Στη συνέχεια, εισάγουμε στον εκφορητικό πόρο ένα πολύ λεπτό ημι-άκαμπτο ενδοσκόπιο, το οποίο έχει πάχος 0,6-1,4 χιλιοστά. Αυτό συνδέεται με μία κάμερα, ως εκ τούτου βλέπουμε την εικόνα του ενδοσκοπίου σε μεγάλη οθόνη. Με το ενδοσκόπιο εξερευνάμε άμεσα τον εκφορητικό πόρο. Έτσι, βλέπουμε όλες τις πιθανές παθολογίες του πόρου. Στη συνέχεια μπορεί ο χειρουργός να περάσει μέσω του καναλιού εργασίας του ενδοσκοπίου διάφορα μικροεργαλεία [λαβίδες σύλληψης, διχτάκι, ίνες laser), με τα οποία αντιμετωπίζεται η παθολογία. Συνήθως αντιμετωπίζονται λίθοι και στενώσεις των εκφορητικών πόρων. Οι στενώσεις δύνανται να διαταθούν με μπαλόνι ή stent. Δύναται επίσης μέσω πλύσεων με φυσιολογικό ορό και χορήγησης κορτιζόνης να βελτιωθούν τα συμπώματα αυτοάνοσων νοσημάτων (π.χ. σύνδρομο Sjogren).

Όσον αφορά τη σιαλενδοσκοπική αφαίρεση λίθου, πρόκειται για μία δύσκολη επέμβαση για το χειρουργό, με αυξημένο βαθμό δυσκολίας σε όλα της τα στάδια. Εάν πετύχει, υπάρχει συνήθως μόνο μία μικρή τομή μερικών χιλιοστών, μέσα στο στόμα. Εάν αποτύχει, αφαιρείται ο λίθος με τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές, τις οποίες βεβαίως και δεν πρέπει να υποτιμάμε, καθώς έχουν αποδείξει την αξία τους και την αντοχή τους στο χρόνο όσον αφορά την εξάλειψη των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Εξέλιξη

Το γεγονός ότι πέτυχα να αφαιρέσω σιαλενδοσκοπικά την πρώτη πέτρα στην Κλινική, έγινε βέβαια αντιληπτό από τους ανωτέρους μου. Τον επόμενο καιρό ανέλαβα όλα τα περιστατικά σιαλολιθίασης της Κλινικής, βασικά όλα τα περιστατικά που χρειάζονταν σιαλενδοσκόπηση. Αυτά αφορούσαν υποτροπιάζουσα πρηξίματα, αυτοάνοσα νοσήματα των σιελογόνων αδένων, στενώσεις των πόρων κ.α.

Ειδικό ιατρείο σιαλενδοσκόπησης – Επιστημονικό έργο

Εβδομάδες αργότερα δημιούργησα το πρώτο ειδικό ιατρείο σιαλενδοσκόπησης στην Αυστρία, το οποίο γινόταν κάθε Τρίτη 14:00-15:30 κι έβλεπα έως 4 περιστατικά τη φορά. Αυτό έγινε ευρέως γνωστό στην Αυστρία και μας ζήτησαν συνέντευξη από την πιο γνωστή εφημερίδα της Βιέννης «DER STANDARD». Τα επόμενα 3 περίπου χρόνια, μέχρι να επιστρέψω στην Ελλάδα, διαχειρίστηκα πολλούς ασθενείς με προβλήματα σιελογόνων αδένων. Δημιούργησα μια βάση δεδομένων με περίπου 70 χειρουργημένους ασθενείς με χρόνια προβλήματα των σιελογόνων αδένων. Η βάση δεδομένων δεν περιείχε βέβαια ασθενείς με όγκους των σιελογόνων αδένων, καθώς η σιαλενδοσκόπηση δεν έχει θέση σε αυτούς τους ασθενείς, τους οποίους χειριζόμασταν βεβαίως μέσω των άλλων ειδικών ιατρείων. Μέσω αυτής της βάσης δεδομένων ανέπτυξα προγνωστικούς παράγοντες επιτυχίας της σιαλενδοσκόπησης, έρευνα την οποία και δημοσίευσα στο γερμανικό περιοδικό Laryngorhinotologie: [Giotakis AI, Fischlechner R, Dejaco D, Gottfried T, Riechelmann H. [Prognostic factors for successful outcome in sialendoscopy for sialolithiasis]. Laryngorhinootologie. 2022;101(3):228-237.].

Το ειδικό ιατρείο σιαλενδοσκόπησης επισκέπτονταν ασθενείς ακόμη και από τη Βιέννη (500 χιλιόμετρα μακριά). Η ευγνωμοσύνη των ασθενών εκφραζόταν μέσω ηλεκτρονικών μηνυμάτων ακόμη και χρόνια μετά. Λίγο προτού επιστρέψω στην Ελλάδα, εκπαίδευσα δύο συναδέλφους για να αναλάβουν το ειδικό ιατρείο. Ταυτόχρονα, το Αυστριακό Ιατρικό Περιοδικό ζήτησε από το Διευθυντή μου ένα άρθρο για τη σιελολιθίαση, ο οποίος τους παρέπεμψε σε μένα. Επιμεληθήκαμε το άρθρο εγώ και ένας άλλος Καθηγητής από τη Βιέννη (είναι αναρτημένο στο website).

Σύνοψη

Η τεχνική της σιαλενδοσκόπησης είναι δύσκολη, με ακριβά κι ευαίσθητα υλικά. Η πολυπλοκότητα δεν αφορά μόνο τη διενέργεια της επέμβασης, αλλά και τις ενδείξεις της. Διαφορετικός είναι ο χειρισμός του ασθενούς με νόσο του υπογναθίου αδένα και διαφορετικός αυτός του ασθενούς με νόσο της παρωτίδας. Η σιαλενδοσκόπηση έχει πολύ συχνά κι επικουρικό ρόλο. Ο ιατρός πρέπει να στοχεύει στη βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς και να προτείνει στον ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εργαστηριακές δοκιμασίες

Ταυτόχρονα, μέσω του συστήματος κυκλικής άσκησης που εφαρμοζόταν στην Κλινική, ήμουν για 6 μήνες υπεύθυνος για το «διαγνωστικό τμήμα ωτορινολαρυγγολογικών παθήσεων». Εκεί, ασχολήθηκα κυρίως με την αποσαφήνιση των χρόνιων αλλεργικών συμπτωμάτων, χρησιμοποιώντας επιδερμικά τεστ νυγμού (prick-test), τεστ προκλήσεως (διαρρινικά με μετρήσεις ρινικής ροής ή αντιδράσεις επιπεφυκότα), εργαστηριακές εξετάσεις, καθώς και τεστ όσφρησης, γεύσης κι υπερηχογραφήματα. Τα πρόσθετα καθήκοντα μου περιλάμβαναν τη θεραπεία ασθενειών που σχετίζονται με αλλεργίες [αποφυγή αλλεργιογόνων, φαρμακευτική θεραπεία και εφαρμογή και παρακολούθηση ειδικής για το αλλεργιογόνο ανοσοθεραπεία (SLIT, SCIT)]. Οι παρενέργειες αυτών των θεραπειών συζητούνταν επίσης.

Απλό κλινικό σενάριο

Ενδεικτικά να αναφέρουμε ένα σενάριο. Έστω ότι ένας ασθενής δεν παίρνει καλή ανάσα από τη μύτη, φτερνίζεται κάθε πρωί πολλές φορές, και τρέχουν τα μάτια του. Αυτό συμβαίνει μόνο την άνοιξη. Εξετάζοντας τη μύτη του ασθενούς, βλέπουμε αλλεργικά σημάδια. Η υποψία μας αφορά αλλεργική ρινίτιδα σε γύρη. Κάνουμε ένα επιδερμικό τεστ νυγμού (prick-test) και βλέπουμε αντίδραση στη γύρη. Η υποψία μας επιβεβαιώνεται. Κάνουμε και μία εργαστηριακή εξέταση για να μπορούμε να παραγγείλουμε την κατάλληλη ανοσοθεραπεία, εφ’ όσον χρειάζεται κι ο ασθενής το επιθυμεί.

Περιπλεγμένο κλινικό σενάριο

Δεύτερο σενάριο. Έστω ότι ένας ασθενής δεν παίρνει καλή ανάσα από τη μύτη, τον ξύνει η μύτη του, φτερνίζεται κάθε πρωί πολλές φορές, και τρέχουν τα μάτια του. Αυτό συμβαίνει όλο το χρόνο. Εξετάζοντας τη μύτη του ασθενούς, βλέπουμε αλλεργικά σημάδια. Αλλά δε μπορούμε να φανταστούμε το υπεύθυνο αλλεργιογόνο, καθώς το πρόβλημα υφίσταται όλο το χρόνο. Κάνουμε ένα επιδερμικό τεστ νυγμού (prick-test) και βλέπουμε αντίδραση στα ακάρεα. Όμως επειδή η αντίδραση στο επιδερμικό τεστ νυγμού (prick-test) μπορεί να υποδεικνύει απλά μία ευαισθησία στο 30% των ανθρώπων κι όχι αναγκαστικά αλλεργία, κι επειδή το ιστορικό δεν δείχνει σχέση αιτιατού-αποτελέσματος, η επιβεβαίωση πρέπει να γίνει είτε με διαρρινικό τεστ πρόκλησης ή τεστ πρόκλησης επιπεφυκότα. Το τεστ πρόκλησης επιπεφυκότα είναι πιο εύκολο, λιγότερο χρονοβόρο, φθηνότερο και το ίδιο αξιόπιστο με το διαρρινικό τεστ πρόκλησης. Και τα δύο τεστ είναι βέβαια ανώδυνα. Εάν εμφανιστεί αντίδραση στο τεστ πρόκλησης, τότε επιβεβαιώνεται η υποψία μας ότι ο ασθενής έχει αλλεργία στα ακάρεα. Κάνουμε τέλος μία εργαστηριακή εξέταση για να μπορούμε να παραγγείλουμε την κατάλληλη ανοσοθεραπεία, εφ’ όσον χρειάζεται κι ο ασθενής το επιθυμεί.

Επιστημονικό έργο

Το επιστημονικό μου έργο περιλαμβάνει συχνές διαλέξεις από το 2014 στα συνέδρια ERS-ISIAN (Ευρωπαϊκή Ρινολογική Εταιρεία – Παγκόσμιο Συμπόσιο των Λοιμώξεων και Αλλεργιών της Ρινός). Επίσης, το 2018 ήμουν ένας από τους συγγραφείς μίας εργασίας της EAACI (Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας) για την τυποποίηση των προκλήσεων ρινικών αλλεργιογόνων [Augé, J., Vent, J., Agache, I., Airaksinen, L ., P Campo Mozo, A Chaker, C Cingi, S Durham, W Fokkens, P Gevaert, A Giotakis, P Hellings, M Herknerova, V Hox., Klimek, L., La Melia, C., Mullol, J., Muluk, N. B., Muraro, A., Naito, K., Pfaar, O., Riechelmann, H., Rondon, C., Rudenko, M., Samolinski, B., Tasca, I., Tomazic, P., Vogt , K., Wagenmann, M., Yeryomenko, G., Zhang, L., Mösges, R., 2018. EAACI Position paper on the standardization of ρινικά αλλεργιογόνα προκλήσεις. Allergy 73, 1597-1608.]. Εκεί, μετά από ενδελεχείς συζητήσεις μεταξύ των ειδικών αλλεργικής ρινίτιδας στην Ευρώπη, καταλήξαμε στην έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών για το πως πρέπει να γίνονται τα τεστ προκλήσεως των ρινικών αλλεργιογόνων.

Σύνοψη

Η αλλεργική ρινίτιδα είναι μία ασθένεια ιδιαίτερη, απαιτεί συνεχή θεραπεία τουλάχιστον για κάποια χρόνια, δεν υπάρχει δυστυχώς ένα μαγικό χαπάκι που το παίρνει κάποιος και λύνονται τα προβλήματά του, και συχνά ο ασθενής φεύγει από το ιατρείο χωρίς να βλέπει σαφή βελτίωση. Με σεβασμό από τη μεριά του γιατρού και επιμονή κι υπομονή από τη μεριά του ασθενούς, δύναται όμως να βελτιωθεί πολύ η ποιότητα ζωής του ασθενούς, να μειωθεί πολύ η χρήση των φαρμάκων και να ανακουφιστεί ο ασθενής από τα συμπτώματά του.