Οι πέτρες στους σιελογόνους αδένες είναι η πιο συχνή αιτία μονόπλευρης διόγκωσης τους. Σε περισσότερο από το 30% όσων προσβάλλονται από πέτρα στον υπογνάθιο αδένα, το πρήξιμο είναι ανώδυνο. Ο στόχος της θεραπείας είναι να αντιμετωπίσει τη σιελολιθίαση διατηρώντας το σιελογόνο αδένα.
Οι σιελογόνοι αδένες επηρεάζονται αμφοτερόπλευρα σε περίπου 3% των ασθενών. Οι σιελογόνες πέτρες εμφανίζονται κυρίως στους μείζονες αδένες, όπως ο υπογνάθιος αδένας (έως 90%), η παρωτίδα (έως 20%) και ο υπογλώσσιος αδένας (λιγότερο από 5%). Τουναντίον, οι πέτρες εμφανίζονται πολύ σπάνια στους πολυάριθμους, μικρούς σιελογόνους αδένες του στοματικού και του φαρυγγικού βλεννογόνου. Η συχνότητα της σιελολιθίασης δίνεται σε μελέτες αυτοψίας περίπου στο 1%, αν και οι συμπτωματικές πέτρες είναι πολύ λιγότερο συχνές. Επί του παρόντος, ο επιπολασμός της συμπτωματικής σιελολιθίασης θεωρείται ότι είναι 0,45%.
Ο Priv. Doz. [Υφηγητής – Καθηγητής β’ βαθμίδας] Αριστείδης Γιωτάκης από την Πανεπιστημιακή Κλινική Ωτορινολαρυγγολογίας στο Innsbruck τονίζει τη διαφορά μεταξύ σιελολιθίασης χωρίς και της σιελολιθίασης με συνοδό οξεία σιαλαδενίτιδα: «Ασθενείς χωρίς συνοδό οξεία σιαλαδενίτιδα δεν παρουσιάζουν συμπτώματα οξέος άλγους και αναφέρουν υποτροπιάζον πρήξιμο των προσβεβλημένων σιελογόνων αδένων, συνήθως κατά τη διάρκεια του φαγητού». Ο Καθηγητής Wolfgang Gstöttner από το Κλινικό Τμήμα Ωτορινολαρυγγολογίας στο Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Βιέννης περιγράφει τη σιελολιθίαση ως ξαφνικό οίδημα στην περιοχή των σιελογόνων αδένων, το οποίο αναπτύσσεται μέσα σε 15 λεπτά από την κατανάλωση φαγητού. Λίγο πάνω από το 30% των ασθενών με σιελολιθίαση του υπογναθίου αδένα έχουν ανώδυνο οίδημα. Ωστόσο, περίπου το 10% εμφανίζουν πόνο χωρίς τάση για πρήξιμο. Περίπου το 1% των λίθων ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια εξετάσεων της στοματικής κοιλότητας ή σε ακτινογραφίες, για παράδειγμα κατά τη διάρκεια οδοντιατρικών εξετάσεων. Εάν ο πόρος αποφράσσεται εντελώς από πέτρα, ο πόνος μετά το φαγητό μπορεί να είναι εντελώς κολικός (κολικός πέτρας του σάλιου, κολικός σάλιου) και να υποχωρεί σταδιακά μόνο μετά το τέλος του ερεθίσματος της έκκρισης. Σε άλλες περιπτώσεις, η ανακούφιση των συμπτωμάτων μπορεί να έρθει ξαφνικά με μία έκκριση σάλιου. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με συμπτωματικούς σιελόλιθους επισκέπτονται γιατρό εντός των πρώτων έξι μηνών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Κατά μέσο όρο, περνούν πέντε χρόνια ή περισσότερα μέχρι ένας ασθενής να αναζητήσει ιατρική βοήθεια για πέτρες στον υπογνάθιο αδένα. Στην περίπτωση των λίθων παρωτίδας, από την άλλη, περνούν κατά μέσο όρο δέκα μήνες.
Η χρόνια απόφραξη της ροής σάλιου αυξάνει την πίεση μέσα στον αδένα και μπορεί στη συνέχεια να προκαλέσει ατροφία των σιελογόνων αδένων και αλλαγές στο συνδετικό ιστό. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η σιελολιθίαση μπορεί να οδηγήσει σε οξεία ή χρόνια σιαλαδενίτιδα, ακόμη και σε απόστημα, καθώς και σε φλεγμονή και σιαλοδερματικά ή σιαλοστοματικά συρίγγια.
Ασαφής η παθογένεια
Η παθογένεια του σχηματισμού λίθων στο σιάλο δεν έχει διευκρινιστεί επαρκώς. Ως αίτια συζητούνται τοπικές ανατομικές παραλλαγές, αλλαγές στη σύσταση του σάλιου, σχηματισμός μικρολίθων, αλλά και μικροοργανισμοί. Οι πέτρες στους σιελογόνους αδένες αποτελούνται από οργανικά υλικά όπως κολλαγόνο, πρωτεΐνες, λιπίδια και υδατάνθρακες, και κυρίως από ανόργανα συστατικά, όπως φωσφορικό ασβέστιο. Οι πέτρες ποικίλλουν σε μέγεθος και βάρος. Θεωρείται ένας ετήσιος ρυθμός αύξησης περίπου ενός χιλιοστού. «Ορισμένοι ασθενείς έχουν προδιάθεση για πέτρες στο σιάλο. Όσοι πίνουν λιγότερο έχουν επίσης υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν σιελολιθίαση», εξηγεί ο Gstöttner. Ένα οικογενειακό σύμπλεγμα βρίσκεται σε περίπου 1% όλων των περιπτώσεων. Τα παιδιά επηρεάζονται πολύ σπάνια. Η ασθένεια εμφανίζεται κυρίως μεταξύ 30 και 60 ετών, με τους άνδρες να υποφέρουν από σιελόλιθους κάπως πιο συχνά. Κατά μέσο όρο, η σιελολιθίαση του υπογνάθιου αδένα εντοπίζεται σε νεότερους ασθενείς σε σύγκριση με τους λίθους της παρωτίδας. Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα έχουν προδιάθεση για πέτρες στο σιάλο κι αποτελούνται κυρίως από ουρικό οξύ. Το κάπνισμα συζητείται ως παράγοντας κινδύνου, όπως και η λήψη διουρητικών και αντιχολινεργικών. Επιπλέον, οι τραυματικές αλλαγές, η νεφρολιθίαση και η χρόνια ουλίτιδα θα μπορούσαν επίσης να ευνοήσουν την ανάπτυξη σιελόλιθων.
Το προσεκτικό ιστορικό και η ενδελεχής κλινική εξέταση είναι σημαντικά για τη διάγνωση
Υπάρχουν επίσης διαθέσιμες απεικονιστικές μέθοδοι. Για την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου θεραπείας είναι απαραίτητη η γνώση του μεγέθους του λίθου, των συμπτωμάτων, της θέσης του λίθου μέσα στον πόρο, της κινητικότητας του λίθου, του τύπου της απόφραξης και του αριθμού των λίθων. Και οι δύο ειδικοί βλέπουν το υπερηχογράφημα ως απεικόνιση πρώτης γραμμής. «Με σύγχρονες συσκευές και την κατάλληλη εμπειρία μπορούν να εντοπιστούν πέτρες μεγέθους 1 χιλιοστού στον υπέρηχο», τονίζει ο Γιωτάκης. Το υπερηχογράφημα τραχήλου δείχνει ευαισθησία 90-94% και ειδικότητα 90-100% για λίθους που είναι ίσοι ή μεγαλύτεροι από 2 χιλιοστά. «Με τη χρήση υπερηχογραφήματος μπορεί να εκτιμηθεί τόσο το μέγεθος όσο και η θέση του λίθου και να ξεκινήσει ο προεγχειρητικός σχεδιασμός», σημειώνει ο Γιωτάκης. Επιπλέον, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί διεγχειρητικά εάν το εσωτερικό του αδένα, το οποίο δεν μπορούμε να δούμε κατά τη διάρκεια της σιαλενδοσκόπησης, είναι απαλλαγμένο από πέτρες. Ο Γιωτάκης συνεχίζει: «Αυτό είναι σημαντικό, γιατί οι μικρές πέτρες μπορούν πάντα να μετατοπιστούν διεγχειρητικά προς την κατεύθυνση του αδένα».
Περαιτέρω διαγνωστικές διαδικασίες μετά το υπερηχογράφημα αποτελούν οι συμβατικές ακτινογραφίες, η σιελογραφία, η αξονική τομογραφία, η μαγνητική σιελογραφία, η ψηφιακή ογκοτομογραφία και η σιαλενδοσκόπηση. Για τον Γιωτάκη, οι ακτινογραφίες δεν ενδείκνυνται λόγω της χαμηλής ευαισθησίας και ειδικότητάς τους. Σύμφωνα με τον ίδιο, δεν χρειάζεται πλέον να συζητάμε για τη συμβατική σιελογραφία με ευαισθησία 64-100% και ειδικότητα 88-100%. Και οι δύο ειδικοί συνιστούν μετά το υπερηχογράφημα την αξονική τομογραφία τραχήλου χωρίς σκιαγραφικό με ευαισθησία 96% και ειδικότητα 100%. «Η χορήγηση σκιαγραφικού επιτρέπει την ανίχνευση επιπλοκών όπως το απόστημα. Το μειονέκτημα της αξονικής τομογραφίας, εκτός από την έκθεση στην ακτινοβολία, είναι η έλλειψη εκτίμησης [για στενώσεις] των εκφορητικών πόρων», προσθέτει ο Γιωτάκης. Ο Gstöttner συνιστά μαγνητική τομογραφία εάν υπάρχει υποψία όγκου – επίσης σε σχέση με μια πιθανή επακόλουθη βιοψία. Ο Γιωτάκης βλέπει τη μαγνητική σιελογραφία ως πιο χρήσιμη για την εκτίμηση της στένωσης του πόρου.
Η σιαλενδοσκόπηση ως μέθοδος αναφοράς
Η σιαλενδοσκόπηση είναι επί του παρόντος η μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση και τη θεραπεία των αποφρακτικών παθήσεων των σιελογόνων αδένων, καθώς οι πέτρες και οι πόροι των σιελογόνων αδένων μπορούν να απεικονιστούν με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Σχετικές αντενδείξεις είναι η οξεία φλεγμονή των αδένων και οι διαταραχές της πήξης. Σύμφωνα με τους ειδικούς, η σιαλενδοσκόπηση είναι τεχνικά πολύπλοκη και απαιτεί κάποια εμπειρία λόγω του κινδύνου διάτρησης ή βλάβης νεύρων ή αιμοφόρων αγγείων. Όταν συμπληρώνεται με υπερηχογράφημα, η ειδικότητα της σιαλενδοσκόπησης αυξάνεται στο 100%.
Πέτρες στους σιελογόνους αδένες: η αντιμετώπιση με τη διατήρηση του αδένα
Ο στόχος της θεραπείας θα πρέπει να είναι η διατήρηση του αδένα με λίγες επιπλοκές και όσο το δυνατόν λιγότερες ενοχλήσεις για τον ασθενή. Υποτροπές συμβαίνουν σε έως και 10% των ασθενών. Εάν η σιελολιθίαση διαγνωστεί για πρώτη φορά χωρίς συνοδές επιπλοκές, θα πρέπει να εφαρμοστούν πρώτα συντηρητικά μέτρα για την προώθηση της αυθόρμητης διέλευσης του λίθου μέσω της θηλής του πόρου. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μέσω ενυδάτωσης, στοματικών πλύσεων και ξινών υγρών, ή μασάζ του αδένα προς το στόμα. Εάν υπάρχουν σημεία μόλυνσης, απαιτούνται αντιφλεγμονώδη φάρμακα και πιθανώς αντιβιοτικά.
Οι σιελόλιθοι μπορούν να βγουν από τον πόρο αυθόρμητα ή μετά την έκκριση σιάλου, αν και το πιπίλισμα ξινής καραμέλας κάθε δύο έως τρεις ώρες μπορεί να βοηθήσει στην παραγωγή κι έκκριση του σιάλου. Φάρμακα που μειώνουν τη σιελόρροια, όπως η διφαινυδραμίνη ή η αμιτριπτυλίνη, θα πρέπει να διακόπτονται εάν είναι δυνατόν.
Εάν ο ενδιαφερόμενος δεν ανταποκριθεί σε συντηρητικά μέτρα ή εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν, σύμφωνα με τον Γιωτάκη, πρέπει να συζητηθούν με τον ασθενή οι περαιτέρω θεραπευτικές επιλογές και να καθοριστεί η επιθυμητή θεραπευτική στρατηγική. Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές όπως 1) η επεμβατική σιαλενδοσκόπηση με την εξαγωγή μικρών λίθων με διχτάκι – έως 4 χιλιοστά με πολύ υψηλό ποσοστό επιτυχίας –, καθώς και 2) η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα ή 3) η σιαλενδοσκοπική λιθοτριψία με λέιζερ – αντιτίθενται σε χειρουργικές επεμβάσεις όπως η εκτεταμένη τομή του εκφορητικού πόρου ή η μερική/ολική εκτομή του αδένα. «Για ορισμένους ασθενείς με πέτρες στους σιελογόνους αδένες είναι προτεραιότητα να μην έχουν καθόλου συμπτώματα μονομιάς, κάτι το οποίο μπορεί να επιτευχθεί, για παράδειγμα, με αφαίρεση του υπογναθίου αδένα», αναφέρει ο Γιωτάκης. Σε ασθενείς που θέλουν να αποφύγουν τις ουλές στον λαιμό, η σιαλενδοσκόπηση με την επιλογή κατακερματισμού του λίθου με χρήση λέιζερ ή πνευματικής λιθοτριψίας έχει αποδειχθεί χρήσιμη. Ως χειρουργικά μέτρα, ο Γιωτάκης αναφέρει τη σιαλενδοσκόπηση με ή χωρίς κατακερματισμό, τη διαστοματική αφαίρεση λίθων για πέτρες όλων των σιελογόνων αδένων, καθώς και τη διαδερμική αφαίρεση λίθων μέσω τομής στο δέρμα της παρειάς ή μέσω τομής λίφτινγκ για πέτρες της παρωτίδας. Επιλογές είναι επίσης η αφαίρεση του υπογναθίου αδένα και η παρωτιδεκτομή «Στην περίπτωση μεγάλων λίθων κοντά στον αδένα, συχνά υπάρχουν χρόνιες αλλαγές και η αφαίρεση του αδένα είναι απαραίτητη. Όσο πιο περιφερειακός είναι ο λίθος, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση», αναφέρει ο Gstöttner.
Διαβάστε ακόμα: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΠΙΟ ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΟΙ ΣΙΕΛΟΓΟΝΟΙ ΑΔΕΝΕΣ
Εάν δεν είναι δυνατό να θρυμματιστούν οι πέτρες στους σιελογόνους αδένες, η τοπική τομή του πόρου με αφαίρεση του λίθου με συνοδή μαρσιποποίηση, εάν είναι απαραίτητο, είναι μια επιλογή. Για πέτρες στον πόρο του υπογνάθιου αδένα, αυτή η τεχνική είναι συνήθως επιτυχής με μία μόνο εφαρμογή και μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία [σημείωση: για το άπω τμήμα του πόρου]. Λόγω των ανατομικών συνθηκών, οι τομές του πόρου στην περιοχή του πόρου της παρωτίδας συνδέονται με υψηλό κίνδυνο στένωσης, ο οποίος αυξάνεται με την αύξηση του μήκους της τομής. «Σε περίπτωση μεγαλύτερων λίθων που βρίσκονται κοντά στον πόρο του υπογναθίου [σημείωση: στο εγγύς τμήμα του πόρου κοντά στον αδένα], μπορεί να τοποθετηθεί stent με τη βοήθεια σιαλενδοσκόπησης για να αποφευχθεί η μετεγχειρητική στένωση του πόρου σε περίπτωση διαστοματικής ανοιχτής προσέγγισης», σημειώνει ο Γιωτάκης. Το stent με τη βοήθεια σιαλενδοσκόπησης μπορεί επίσης να χρειαστεί σε διαδερμική ή διαστοματική ανοιχτή πρόσβαση για μεγαλύτερες πέτρες στον πόρο της παρωτίδας.
Κλινική εξέταση
Κατά τη διάρκεια της επισκόπησης και της ψηλάφησης των μείζονων σιελογόνων αδένων θα πρέπει να συγκρίνουμε το πρήξιμο με την αντίθετη πλευρά. Η επισκόπηση του εδάφους του στόματος ή του στοματικού βλεννογόνου μπορεί να αποκαλύψει οίδημα και ερυθρότητα των πόρων του υπογναθίου ή της παρωτίδας. Κατά την αμφίχειρη ψηλάφηση του εδάφους του στόματος και του στοματικού βλεννογόνου, οι πέτρες μπορούν να βρεθούν στους εκφορητικούς πόρους και η αμφίχειρη ψηλάφηση των υπογνάθιων αδένων και στις δύο πλευρές με κρανιοπρόσθια μετατόπιση του αδένα αποκαλύπτει πέτρες εγγύτερα στον αδένα. «Η φυσική εξέταση των ασθενών με συνοδό οξεία σιαλαδενίτιδα θα πρέπει να γίνεται ήπια λόγω των συμπτωμάτων του πόνου και του πιθανού συναφούς οιδήματος», συνιστά ο Γιωτάκης. Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί η αναπνευστική οδός και να αποκλειστεί ο σχηματισμός αποστήματος στους μείζονες σιελογόνους αδένες.
Διαφορικές διαγνώσεις για τις πέτρες στους σιελογόνους αδένες
«Η φλεγμονή που προκαλείται από ιογενείς ή βακτηριακές λοιμώξεις μπορεί επίσης να προκαλέσει οίδημα των σιελογόνων αδένων, όπως και η νεοπλασία», λέει ο Gstöttner, επισημαίνοντας την αργή ανάπτυξη των αδενωμάτων της παρωτίδας. Οίδημα των σιελογόνων αδένων με εμφάνιση παρόμοια με τη σιελολιθίαση εμφανίζεται στο πλαίσιο του HIV, του συνδρόμου Sjögren, της σαρκοείδωσης, του υποσιτισμού, της ακτινοβολίας ή μετά την εφαρμογή ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων.
Λιθοτριψία
Η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα (ESWL) χρησιμοποιείται με επιτυχία από το 1989. Η εγκυμοσύνη, οι βηματοδότες, οι διαταραχές της πήξης και η οξεία φλεγμονή είναι αντενδείξεις. Η επαρκής ικανότητα έκκρισης του πάσχοντος αδένα είναι απολύτως απαραίτητη για να εξασφαλιστεί η απομάκρυνση των θρυμματισμένων σιελόλιθων. Η ESWL είναι η μόνη ελάχιστα επεμβατική διαδικασία που μπορεί να φτάσει σε πέτρες στα πιο κοντινά τμήματα του πόρου. Ο Γιωτάκης σχολιάζει: «Η ESWL οδηγεί σε κατακερματισμό λίθων και επιτρέπει την ελεύθερη διέλευση του σιάλου. Αυτή η διαδικασία ενδείκνυται για εγγύς πέτρες 3-10 χιλιοστών, πέτρες μέσα στον αδένα, πέτρες που δεν μπορούν να φανούν με το σιαλενδοσκόπιο και σε ασθενείς που δεν επιθυμούν χειρουργική θεραπεία». Συνδυασμοί με πνευματική λιθοτριψία ή μετεγχειρητική σιαλενδοσκόπηση αυξάνουν το ποσοστό επιτυχίας. Απαιτούνται συνολικά τρεις συνεδρίες με απόσταση ενός μήνα μεταξύ τους. Περιστασιακά μπορεί να απαιτούνται περισσότερες συνεδρίες. Η σιαλενδοσκοπική λιθοτριψία φέρνει τα κρουστικά κύματα ενδοσκοπικά απευθείας στην επιφάνεια της πέτρας. Ο κατακερματισμός πραγματοποιείται μέσω λέιζερ, πνευματικά, ηλεκτροϋδραυλικά ή ηλεκτροκινητικά. Με τον ενδοπορικό κατακερματισμό, περισσότερο από το 80% των θεραπειών μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία.
Η σιαλενδοσκόπηση στη θεραπεία για τις πέτρες στους σιελογόνους αδένες
Στόχος της σιαλενδοσκόπησης στη σιελολιθίαση είναι η αφαίρεση του λίθου χωρίς να καταστραφεί η ανατομία του πόρου του υπογνάθιου αδένα και του πόρου της παρωτίδας, ανάλογα με τον προσβεβλημένο σιελογόνο αδένα και το μέγεθος του λίθου», τονίζει ο Γιωτάκης. Κατ ‘αρχήν, η επιτυχία μπορεί να αναμένεται σε μικρές, απομακρυσμένες πέτρες – μικρότερες από ή ίσες με 5 χιλιοστά στον πόρο του υπογναθίου και μικρότερες από ή ίσες με 4 χιλιοστά στον πόρο της παρωτίδας. Το ποσοστό επιτυχίας για πέτρες που βρίσκονται εγγύτερα στον αδένα είναι παρόμοιο, υπό την προϋπόθεση ότι είναι ένα χιλιοστό μικρότερο. «Για μεγαλύτερες πέτρες, θα πρέπει να προσθέσουμε και μια μέθοδο κατακερματισμού της πέτρας», λέει ο Γιωτάκης.
Αυτό είναι ένα άρθρο-συνέντευξη στο Αυστριακό Ιατρικό Περιοδικό για τη σιελολιθίαση που συμμετείχα και έγραψε/επιμελήθηκε η συνάδελφος Irene Mlekusch στα τέλη του 2021.
© Österreichische Ärztezeitung No. 01–02 /25.01.2022
